L’hôpital public en France : Il y a urgence


Sébastien Rabany / Photononstop / Sébastien Rabany / Photononstop

Alors que Macron adresse à une infirmière, sans sourciller, qu’il « n’y a pas d’argent magique », les services hospitaliers s’écrouleraient comme par magie. En un mois seulement, pas moins de trois personnes sont décédées après plusieurs heures d'attente aux urgences en France. Un état de fait insupportable pour les soignants qui "laissent mourir des gens". Depuis janvier, 97 services d'urgence sur les 650 au niveau national ont déclenché le plan "Hôpital en tension", pour alerter sur la situation intenable de l’hôpital.


Les causes ? Un manque de moyen unanimement dénoncé par les soignant.es, dans un contexte où comme jamais, il paraît urgent d’investir dans l’hôpital public. Si nos EPHAD encaissent aujourd’hui le baby boom, notre société s’oriente globalement vers un vieillissement de la population : D'ici à 2060 un citoyen sur 3 aura plus de 60 ans . Le coût individuel de la prise en charge dans le PIB pourrait doubler (1,4% à 2,7%).


Et pourtant, le gouvernement entend faire 1,6 milliard d’€ d’économie sur l’hôpital en 2018, sommant aux personnels soignants de se serrer toujours plus la ceinture. Alors, quel état des lieux peut-on tirer de l’hôpital public en France ? Quelle direction semble prendre la santé depuis une quinzaine d’année ? Quelle réponse de nos élites à cet enjeu national ? Au milieu de ces questionnements, quels leviers d’actions pour les soignant.es ?


Les hôpitaux rongés par les manques de moyens humains et matériels


Les EPHAD, premiers lanceurs d’alertes de la situation dramatique des hopitaux


Un EPHAD, c'est un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Il y 6900 EPHAD en France pour 728000 personnes âgées prises en charge..

Dans ces établissements, le personnel se plaint de plus en plus d’avoir l'impression de travailler à la chaîne : en effet, en France, on compte 0,57 soignant.es pour un.e résident.e, alors que la préconisation du plan santé est de 0,65. A en écouter le personnel lui même, c’est bien un soignant par patient qu’il faudrait, afin d’assurer un service à taille humaine. Si la qualité de service est inégale entre les établissements, dans certains Ephad, c’est sur une AS pour 20 patients qu’il faudra compter. Et les conséquences pour les patients sont déplorables, voire humiliante. C’est un.e AS pour surveiller 40 patients pendant leur repas, c’est pas même une douche par semaine pour les personnes âgées. Cette situation nuit à la dignité de personnes n’étant que peu en capacité de se plaindre et se faire entendre. Dans certains Ehpad, on parle de «maltraitance institutionnelle».

Et pourtant, les patients sont de plus en plus vieux : fin 2015, la moitié avait plus de 87 ans et 5 mois, contre 86 ans et 5 mois fin 2011.


Un établissement sur 3 est dépourvu d'un médecin référent : dans ces cas là, en cas d’urgence, les soignant.es n’ont pas le choix que d'envoyer les patients aux urgences, ce qui provoque un surcoût.


En plus d’avoir le sentiment « d’humilier » les résident.es, le personnel des EPHAD est surexposé aux accidents du travail : le risque d’accident au travail est même supérieur au secteur du bâtiment. Les maladies osseuses représentent 87 % des maladies liées au travail, en particulier les douleurs de dos (20%), dues aux mouvements répétitifs. L’occurrence de ces maladies a grimpé de 45 % en 10 ans. Ces maladies physiques sont combinées à un malaise généralisé, qui expliquerait un absentéisme de 10 %.


Le personnel soignant au bord du burnout


Que l’on soit aux urgences, en EPHAD ou encore en établissement psychiatrique, la qualité de la prise en charge en perpétuelle dégradation :

Cette dégradation est particulièrement visible par la surmortalité hospitalière. Depuis 2015, celle ci a atteint un niveau jamais vu depuis 1945, et n’est pas redescendu ces 3 dernières années (600000 morts en 2015). Si l’INSEE identifie le papy boom comme une des causes de cette surmortalité, on ne peut pas exclure le surmenage des soignant.es. En effet, c’est pas loin de 22000 postes qui ont été supprimés dans les hôpitaux depuis plus de 15 ans. En tout, cela représente 7 milliard d'économie réalisées par le ministère de la santé depuis 10 ans, et 100000 lits en moins. Rien que depuis janvier, plus de 25000 personnes ont passé la nuit sur un brancard en France, faute de lits disponibles.


Pour pallier le manque de personnel et faire des économies, les directions embauchent des

intérimaires. Cela permet de ne pas créer de nouveaux postes de fonctionnaires et ainsi attaquer progressivement la fonction public. L’arrivée de nouveaux éléments dans les équipes en permanence les handicape.

La conséquence inévitable de ce manque de moyen est le surmenage. Et celui ci constitue un risque pour la vie des patient.es : le risque d'accident et d’erreurs médicales par les infirmier.ères augmente après la 9ème heure de travail. Cela peut se traduire par une anodine (en apparence) mauvaise administration de médicaments, mais qui peut avoir des conséquences désastreuses.

En définitive, dans tous les établissements, le sentiment de la part des soignant.es de « maltraiter » les gens croît.


Les soignant.es subissent aussi les effets pervers de la tarification à l’acte (T2A). Le système est bien rodé : pour avoir un budget suffisant, les hôpitaux doivent justifier d’une activité suffisante. Cette même activité s’exprime par un certain nombre d’actes médicaux réalisés dans les services. Pour augmenter le budget d’un hôpital, on doit donc multiplier les actes en son sain, quitte à réaliser des actes non nécessaires. On estime qu’un acte sur cinq serait inutile, pour une perte annuelle de 50 millions d’€ pour l’assurance maladie. Avec ce système, l’hôpital est changé en entreprise qui doit témoigner de sa compétitivité. On peut se réjouir de la déclaration d’Édouard Philippe en février 2018, qui annonce la fin de ce système pour 2019. Pour le remplacer par une «tarification à la qualité », sans évidement préciser de quoi il pourrait bien s’agir.


Quelle direction semble prendre le secteur public de la santé ?


La privatisation de l’hôpital : un phénomène de longue date


La privatisation de l’hôpital s’est engagée en même temps que la réduction de ses moyens : les services élémentaires ne pouvant plus être financés sont remplacés par de la sous traitance. En d’autres termes, l’hôpital et ses services sont vendus « en kit » aux services du privé. Certaines start-ups se jettent sur l’occasion. A l’hôpital Lyon Sud par exemple, le service « Happytal » entend gérer le « mieux vivre » à l’hôpital, et cela, à la place du personnel qualifié et les soignants eux même en premier lieu. Si le service proposé semble salutaire, il exprime surtout une conséquence perverse du désengagement de l’État dans les missions du service public.

Autre exemple de l’arrivée du privé à l’hôpital : les hôtels hospitaliers installés au sein des sites hospitaliers : si ils poussent comme des champignons, on ne sait pas encore si ils seront remboursés par la sécurité sociale.


La durée des séjours hospitaliers est un formidable cheval de bataille des libéraux : la moyenne d'un séjour hospitalier en France est 10,1jrs, ce qui est un jour au dessus de la moyenne de l'OCDE. En réponse, on observe une promotion de « l'ambulatoire ». On limite le temps de présence des patients au sein de l’établissement. Dans l’idéal, ils arrivent le matin et repartent le soir, et passent le moins de temps possible à l’hôpital : quitte à renvoyer chez soit une personne qui n’est pas en mesure de s’occuper seule elle même, et qui devra peut-être se rendre aux urgences très prochainement.

On va également promouvoir la télémédecine pour compenser le manque de médecin. Un médecin à distance est supposé rendre un diagnostic et guider l’infirmier.e dans son acte grâce à une communication vidéo en directe. Sauf que le diagnostic ne peut pas être parfait si on a pas le patient de visu et examiner de soit même ses réactions. Ce système, si il est intéressant sur le papier, augmente le risque d’erreur médicale et participe à déshumaniser le rapport patient/soignant.

Quand l’hôpital semble s’étouffer, on voit en parallèle proliférer les cliniques privées, toujours plus grandes, équipées, réputées et développées. Ce développement n’est pas sans conséquence à long terme : on se dirige vers une fracture entre les patients qui auront les moyens se s’octroyer les services et les performances de ces cliniques et les plus fragiles qui s’entasseront dans les urgences de l’hôpital public.. et pour combien d’heures ?


Entre promesses insuffisantes et mépris, le gouvernement offre une réponse en chocolat.


Le financement des structures hospitalières reste le nerf de la guerre. La réforme tarifaire initiée en 2017, qui prévoit d'aligner progressivement jusqu'en 2023 les dotations aux Ehpad publics et privés, n’augure rien de bon pour les EPHAD publics. La Fédération hospitalière de France (FHF) estime que le nouveau mode de calcul des budgets «dépendance» va faire perdre 200 millions d'€ en sept ans à ces derniers et les obliger à réduire leur personnel dans le cas des établissements en difficulté. Pourtant, la ministre Agnès Buzin promet 110 millions d'euros supplémentaires inscrits au budget 2018 de la Sécurité sociale. Cette réponse paraît insuffisante aux yeux des syndicats.


En 2018, les montants remboursés aux hôpitaux par l'Assurance maladie vont encore baisser. Ce sont les établissement publics, déjà en grandes difficultés, qui devront faire le plus d'efforts. La tarification des actes va ainsi baisser de 1,2% en 2018. C'est plus que pour les cliniques privées.Pour elles, la baisse ne sera que de 0,9%


Pourtant, en parallèle, des investissements semblent être fait dans la médecine préventive, la prévention contre les drogues, les accidents de la route, qui constituent une bonne partie des prises en charge médicales. Si ce virage semble positif (qui nierait qu’il vaut mieux prévenir que guérir), couplé à une réduction des moyens pour les hôpitaux, elle est le triste aveux d’abandon d’une génération, qui devra se serrer la ceinture avant de voir apparaître les effets de cette politique.


Comment entend répondre le personnel hospitalier ?


Entre une grève fantôme et des revendications inaudibles.. comment porter la voix du personnel hospitalier ?


Depuis janvier, établissements après établissements, le personnel hospitalier se met en grève. Ils réclament davantage de moyens, plus de temps accordés à chaque acte afin de pouvoir y faire revenir l’humain : en d’autres termes, les soignant.es ne veulent plus travailler à la chaîne. Ces grèves sont menées par le personnel lui même : dans le cas de l’hôpital Lyon sud, la grogne est venue par des soignants qui pourtant ne s’étaient jamais syndiqués : c’est eux même, qui en s’organisant, ont sollicité les syndicats pour être aidés.


Cependant, peut-on bien parler de grève du personnel hospitalier ? Si celles-ci et ceux-ci manifestent, ils ne marquent pas d’arrêt de travail. Cette « grève fantôme », n’a le loisir de s’exprimer que par des banderoles ou des logos sur la blouse, ou encore courriers adressés à des responsables politiques. Mais qu’est ce que les soignant.es peuvent faire de plus ? Cesser de travailler, dans les conditions actuelles de pression extrême, équivaudrait à abandonner des patients aux urgences. Alors à part alerter, sensibiliser.. Le personnel hospitalier a les mains liées par leur obligation de service, i.elles peuvent se déclarer grévistes mais ont l’obligation de faire leur travail et d’être présent-es sur leur lieu de travail.


Ils tentent de se faire entendre hors des murs de l’hôpital : par des vidéos sur internet, ou encore des hashtag tels que le #BalanceTonEphad ou le #NoBedChallenge sur les réseaux sociaux. Mais c’est aussi à nous, citoyen.nes et militant.e.s politiques de venir en soutien de celles et ceux qui sauvent nos vies et qui n’en peuvent plus de se taire. Car c’est de notre première richesse, notre système de santé à la française qu’il s’agit. Parce qu’il y a urgence.

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